PICADURAS POR ARTRÓPODOS
Los artrópodos (patas articuladas) son animales invertebrados que incluyen una gran variedad de especies, clases y órdenes. Muchos de ellos producen sustancias nocivas para la especie humana. En esta revisión nos referiremos a los más representativos desde el punto de vista toxicólogo, y de ellos, únicamente aquéllos presentes en la Península Ibérica (Tabla 1).
Los artrópodos (patas articuladas) son animales invertebrados que incluyen una gran variedad de especies, clases y órdenes. Muchos de ellos producen sustancias nocivas para la especie humana. En esta revisión nos referiremos a los más representativos desde el punto de vista toxicólogo, y de ellos, únicamente aquéllos presentes en la Península Ibérica (Tabla 1).
Como curiosidad general, más que como implicación desde el punto de vista médico, debemos diferenciar entre picadura y mordedura. La picadura se define como la introducción en la piel de un apéndice de un animal, generalmente localizado en la parte distal del abdomen, cuyo fin es fundamentalmente defensivo (aguijón de las abejas, avispas o del alacrán). Por el contrario, hablamos de mordedura cuando la lesión cutánea es originada por los apéndices localizados en la zona cefálica y que normalmente son utilizados con fines agresivos (p. ej.: quelíceros de las arañas con los que introducen veneno o probóscide de las moscas hematófogas con el que perforan la piel y absorben sangre de sus presas). Aunque de forma genérica hablamos de picaduras por artrópodos, en el desarrollo particularizado de esta revisión procuraremos mantener esta diferenciación.
La prevalencia de picaduras por artrópodos en la población es muy elevada y así, sólo para las picaduras por himenópteros, existen estudios que muestran como el 56,6% de la población en Italia o el 61% en Turquía han sido picados al menos una vez en la vida1.
Aparte de por su alta prevalencia, las picaduras por artrópodos representan un problema sanitario no sólo por la posible toxicidad de los venenos inoculados y que pueden llegar a producir reacciones fatales sino también por convertirse algunos de ellos en vectores de enfermedades transmisibles (véase ejemplo en la garrapata).
Si bien, en nuestro país la toxicidad de los venenos de las especies oriundas raramente es mortal per se y la mayoría de las reacciones son de tipo loco-regional, la posibilidad de reacciones alérgicas o tóxicas severas deben hacer que nuestros servicios de urgencias realicen siempre una adecuada valoración de los pacientes con picaduras y de sus posibles y potencialmente graves consecuencias.
Himenópteros
Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. Los que presentan interés toxicológico en la Península Ibérica son la abeja (Apis mellifera) (Fig. 1), las tres especies de avispa: avispa Común (Vespula vulgaris) (Fig. 2), avispa Papelera (Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abejorro (Bombus agrorum) (Fig. 3).
La prevalencia de picaduras por artrópodos en la población es muy elevada y así, sólo para las picaduras por himenópteros, existen estudios que muestran como el 56,6% de la población en Italia o el 61% en Turquía han sido picados al menos una vez en la vida1.
Aparte de por su alta prevalencia, las picaduras por artrópodos representan un problema sanitario no sólo por la posible toxicidad de los venenos inoculados y que pueden llegar a producir reacciones fatales sino también por convertirse algunos de ellos en vectores de enfermedades transmisibles (véase ejemplo en la garrapata).
Si bien, en nuestro país la toxicidad de los venenos de las especies oriundas raramente es mortal per se y la mayoría de las reacciones son de tipo loco-regional, la posibilidad de reacciones alérgicas o tóxicas severas deben hacer que nuestros servicios de urgencias realicen siempre una adecuada valoración de los pacientes con picaduras y de sus posibles y potencialmente graves consecuencias.
Himenópteros
Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. Los que presentan interés toxicológico en la Península Ibérica son la abeja (Apis mellifera) (Fig. 1), las tres especies de avispa: avispa Común (Vespula vulgaris) (Fig. 2), avispa Papelera (Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abejorro (Bombus agrorum) (Fig. 3).
PICADURAS POR ARTRÓPODOS
Los artrópodos (patas articuladas) son animales invertebrados que incluyen una gran variedad de especies, clases y órdenes. Muchos de ellos producen sustancias nocivas para la especie humana. En esta revisión nos referiremos a los más representativos desde el punto de vista toxicólogo, y de ellos, únicamente aquéllos presentes en la Península Ibérica (Tabla 1).
Los artrópodos (patas articuladas) son animales invertebrados que incluyen una gran variedad de especies, clases y órdenes. Muchos de ellos producen sustancias nocivas para la especie humana. En esta revisión nos referiremos a los más representativos desde el punto de vista toxicólogo, y de ellos, únicamente aquéllos presentes en la Península Ibérica (Tabla 1).
Como curiosidad general, más que como implicación desde el punto de vista médico, debemos diferenciar entre picadura y mordedura. La picadura se define como la introducción en la piel de un apéndice de un animal, generalmente localizado en la parte distal del abdomen, cuyo fin es fundamentalmente defensivo (aguijón de las abejas, avispas o del alacrán). Por el contrario, hablamos de mordedura cuando la lesión cutánea es originada por los apéndices localizados en la zona cefálica y que normalmente son utilizados con fines agresivos (p. ej.: quelíceros de las arañas con los que introducen veneno o probóscide de las moscas hematófogas con el que perforan la piel y absorben sangre de sus presas). Aunque de forma genérica hablamos de picaduras por artrópodos, en el desarrollo particularizado de esta revisión procuraremos mantener esta diferenciación.
La prevalencia de picaduras por artrópodos en la población es muy elevada y así, sólo para las picaduras por himenópteros, existen estudios que muestran como el 56,6% de la población en Italia o el 61% en Turquía han sido picados al menos una vez en la vida1.
Aparte de por su alta prevalencia, las picaduras por artrópodos representan un problema sanitario no sólo por la posible toxicidad de los venenos inoculados y que pueden llegar a producir reacciones fatales sino también por convertirse algunos de ellos en vectores de enfermedades transmisibles (véase ejemplo en la garrapata).
Si bien, en nuestro país la toxicidad de los venenos de las especies oriundas raramente es mortal per se y la mayoría de las reacciones son de tipo loco-regional, la posibilidad de reacciones alérgicas o tóxicas severas deben hacer que nuestros servicios de urgencias realicen siempre una adecuada valoración de los pacientes con picaduras y de sus posibles y potencialmente graves consecuencias.
Himenópteros
Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. Los que presentan interés toxicológico en la Península Ibérica son la abeja (Apis mellifera) (Fig. 1), las tres especies de avispa: avispa Común (Vespula vulgaris) (Fig. 2), avispa Papelera (Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abejorro (Bombus agrorum) (Fig. 3).PICADURAS POR ARTRÓPODOS
La prevalencia de picaduras por artrópodos en la población es muy elevada y así, sólo para las picaduras por himenópteros, existen estudios que muestran como el 56,6% de la población en Italia o el 61% en Turquía han sido picados al menos una vez en la vida1.
Aparte de por su alta prevalencia, las picaduras por artrópodos representan un problema sanitario no sólo por la posible toxicidad de los venenos inoculados y que pueden llegar a producir reacciones fatales sino también por convertirse algunos de ellos en vectores de enfermedades transmisibles (véase ejemplo en la garrapata).
Si bien, en nuestro país la toxicidad de los venenos de las especies oriundas raramente es mortal per se y la mayoría de las reacciones son de tipo loco-regional, la posibilidad de reacciones alérgicas o tóxicas severas deben hacer que nuestros servicios de urgencias realicen siempre una adecuada valoración de los pacientes con picaduras y de sus posibles y potencialmente graves consecuencias.
Himenópteros
Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. Los que presentan interés toxicológico en la Península Ibérica son la abeja (Apis mellifera) (Fig. 1), las tres especies de avispa: avispa Común (Vespula vulgaris) (Fig. 2), avispa Papelera (Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abejorro (Bombus agrorum) (Fig. 3).PICADURAS POR ARTRÓPODOS
Los artrópodos (patas articuladas) son animales invertebrados que incluyen una gran variedad de especies, clases y órdenes. Muchos de ellos producen sustancias nocivas para la especie humana. En esta revisión nos referiremos a los más representativos desde el punto de vista toxicólogo, y de ellos, únicamente aquéllos presentes en la Península Ibérica (Tabla 1).
Como curiosidad general, más que como implicación desde el punto de vista médico, debemos diferenciar entre picadura y mordedura. La picadura se define como la introducción en la piel de un apéndice de un animal, generalmente localizado en la parte distal del abdomen, cuyo fin es fundamentalmente defensivo (aguijón de las abejas, avispas o del alacrán). Por el contrario, hablamos de mordedura cuando la lesión cutánea es originada por los apéndices localizados en la zona cefálica y que normalmente son utilizados con fines agresivos (p. ej.: quelíceros de las arañas con los que introducen veneno o probóscide de las moscas hematófogas con el que perforan la piel y absorben sangre de sus presas). Aunque de forma genérica hablamos de picaduras por artrópodos, en el desarrollo particularizado de esta revisión procuraremos mantener esta diferenciación.
La prevalencia de picaduras por artrópodos en la población es muy elevada y así, sólo para las picaduras por himenópteros, existen estudios que muestran como el 56,6% de la población en Italia o el 61% en Turquía han sido picados al menos una vez en la vida1.
Aparte de por su alta prevalencia, las picaduras por artrópodos representan un problema sanitario no sólo por la posible toxicidad de los venenos inoculados y que pueden llegar a producir reacciones fatales sino también por convertirse algunos de ellos en vectores de enfermedades transmisibles (véase ejemplo en la garrapata).
Si bien, en nuestro país la toxicidad de los venenos de las especies oriundas raramente es mortal per se y la mayoría de las reacciones son de tipo loco-regional, la posibilidad de reacciones alérgicas o tóxicas severas deben hacer que nuestros servicios de urgencias realicen siempre una adecuada valoración de los pacientes con picaduras y de sus posibles y potencialmente graves consecuencias.
Himenópteros
Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. Los que presentan interés toxicológico en la Península Ibérica son la abeja (Apis mellifera) (Fig. 1), las tres especies de avispa: avispa Común (Vespula vulgaris) (Fig. 2), avispa Papelera (Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abejorro (Bombus agrorum) (Fig. 3).
La prevalencia de picaduras por artrópodos en la población es muy elevada y así, sólo para las picaduras por himenópteros, existen estudios que muestran como el 56,6% de la población en Italia o el 61% en Turquía han sido picados al menos una vez en la vida1.
Aparte de por su alta prevalencia, las picaduras por artrópodos representan un problema sanitario no sólo por la posible toxicidad de los venenos inoculados y que pueden llegar a producir reacciones fatales sino también por convertirse algunos de ellos en vectores de enfermedades transmisibles (véase ejemplo en la garrapata).
Si bien, en nuestro país la toxicidad de los venenos de las especies oriundas raramente es mortal per se y la mayoría de las reacciones son de tipo loco-regional, la posibilidad de reacciones alérgicas o tóxicas severas deben hacer que nuestros servicios de urgencias realicen siempre una adecuada valoración de los pacientes con picaduras y de sus posibles y potencialmente graves consecuencias.
Himenópteros
Los himenópteros son artrópodos pertenecientes a la clase Insectae. Los que presentan interés toxicológico en la Península Ibérica son la abeja (Apis mellifera) (Fig. 1), las tres especies de avispa: avispa Común (Vespula vulgaris) (Fig. 2), avispa Papelera (Polistes) y Avispón (Vespa cabro), y el abejorro (Bombus agrorum) (Fig. 3).
la abeja y el abejorro son dóciles y sólo pican cuando se les molesta. La avispa por el contrario, es más agresiva pudiendo producir picaduras sin aparente provocación.
La picadura de la abeja se produce por la introducción del aguijón (ovopositor modificado sólo presente en las hembras), que está formado por tres elementos articulares, un estilete y dos lancetas entre las que se encierra el conducto del veneno2. Las lancetas tienen como fin aumentar el tamaño de la herida con movimientos repetitivos permitiendo que el veneno fluya con mayor facilidad. El aguijón va conectado a una vesícula localizada en la parte posterior del abdomen del animal y que contiene el veneno.
En el caso de la abeja, el aguijón presenta unos dientes que, a modo de arpón, quedan fijos en la piel impidiendo su salida (Fig. 4), por lo que generalmente tras la picadura, la zona posterior del abdomen se desgarra produciendo la muerte subsiguiente del animal. Esto explica por qué las picaduras de abeja suelen ser únicas, mientras que las picaduras de la avispa cuyo aguijón no posee esos filamentos, pueden ser múltiples.
Composición de los venenos
Los venenos de los himenópteros son una compleja mezcla de proteínas, polipéptidos y constituyentes alifáticos (Tabla 2).
La picadura de la abeja se produce por la introducción del aguijón (ovopositor modificado sólo presente en las hembras), que está formado por tres elementos articulares, un estilete y dos lancetas entre las que se encierra el conducto del veneno2. Las lancetas tienen como fin aumentar el tamaño de la herida con movimientos repetitivos permitiendo que el veneno fluya con mayor facilidad. El aguijón va conectado a una vesícula localizada en la parte posterior del abdomen del animal y que contiene el veneno.
En el caso de la abeja, el aguijón presenta unos dientes que, a modo de arpón, quedan fijos en la piel impidiendo su salida (Fig. 4), por lo que generalmente tras la picadura, la zona posterior del abdomen se desgarra produciendo la muerte subsiguiente del animal. Esto explica por qué las picaduras de abeja suelen ser únicas, mientras que las picaduras de la avispa cuyo aguijón no posee esos filamentos, pueden ser múltiples.
Composición de los venenos
Los venenos de los himenópteros son una compleja mezcla de proteínas, polipéptidos y constituyentes alifáticos (Tabla 2).
De ellos, la fosfolipasa A2, la hialuronidasa y la fosfatasa ácida poseen una gran capacidad antigénica y por tanto un gran poder de sensibilización.
La apamina tiene efecto neurotóxico3, la melitina presenta una alta afinidad por las membranas celulares originando alteración de los fosfolípidos y lisis celular4. El péptido MCD o PDM (péptido degranulador de mastocitos) favorece la degranulación mastocitaria pudiendo originar reacciones inflamatorias locales de origen no inmunológico.
Las variaciones de composición entre cada uno de los venenos van a ser los responsables de las diferencias en las reacciones locales y grados de sensibilización de cada especie.
Tipos de reacciones
• Reacciones locales
Son las más frecuentes y están en relación con los efectos locales de las proteínas y aminas localizadas en los venenos de los himenópteros. De ellas, es fundamental la acción de la histamina, que origina vasodilatación y edema.
La sintomatología, producida por la reacción local a la picadura de himenóptero, se caracteriza por dolor intenso en la zona de la picadura con formación de una máculo-pápula de unos 2 cm que suele ir cediendo en unas horas.
Las llamadas reacciones locales aumentadas presentan una reacción inflamatoria mayor de 10 cm e incluso de toda una extremidad y la sintomatología persiste durante más de 24 horas1. Este tipo de reacciones no provocan sin embargo un mayor riesgo de reacciones sistémicas ante nuevas picaduras5.
Especial referencia debe hacerse a las picaduras localizadas en la zona del cuello o faringe (p. ej. al tragar una avispa) dado que el edema local puede llegar a originar compromiso obstructivo de la vía respiratoria sin que se trate de una reacción anafiláctica. Asimismo, las picaduras en la zona ocular pueden originar queratopatía bullosa, opacidades corneales, cataratas, etc6.
• Reacciones sistémicas
Tóxicas (picaduras múltiples)
Se trata de reacciones generalizadas no inmunológicas originadas por la gran cantidad de veneno inoculado (picaduras múltiples por el ataque de un enjambre o colmena); no requieren por tanto sensibilización previa. La clínica estará en función de la liberación al torrente circulatorio de aminas biógenas (adrenalina, noradrenalina, serotonina, acetil colina) y fundamentalmente de la inoculación de cantidades significativas de histamina. La sintomatología por tanto, va a ser bastante similar a la reacción anafiláctica pero suele presentar algunos síntomas característicos y un mayor predominio de síntomas gastrointestinales. Así podremos encontrar:
– Cefalea, fiebre, espasmos musculares y convulsiones.
– Vómitos y diarrea.
– Edema y urticaria generalizada.
– Finalmente si la reacción es intensa: depresión cardíaca, arritmias, hipotensión, fallo renal, shock y muerte.
– El grado y la intensidad del cuadro clínico va a depender del número total de picaduras (se considera muy peligrosas más de 20-30) y del estado previo del paciente (edad, cardiopatía previa, etc.).
Inmunológicas
– Hipersensibilidad tipo I: reacción anafiláctica. En individuos previamente sensibilizados, la nueva picadura de un himenóptero va a originar reconocimiento del antígeno por parte de los linfocitos B con producción de Ig E específica y degranulación de mastocitos y basófilos. Esta degranulación produce liberación de histamina, SRS-A, (sustancia de anafilaxia de reacción lenta), ECF-A (factor quimiotáctico de los eosinófilos) y otros mediadores inflamatorios, con la consiguiente puesta en marcha de una reacción de hipersensibilidad en mayor o menor grado.
La mayor parte de las reacciones se producen tras los primeros quince minutos de la picadura presentando la máxima mortalidad en la primera hora7. Se calcula que en España este tipo de reacciones tiene una mortalidad de 0,08 fallecimientos por millón de habitantes y año8.
No hay una correlación entre el número de picaduras y la magnitud de la reacción (ésta va a depender del grado de sensibilización previo), por lo que una sola picadura puede resultar mortal.
La clínica comienza con prurito ocular y palmo plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o angioedema en las formas leves. Al cabo de unos minutos puede originarse aparición de tos seca y disnea por broncoespasmo y/o estridor por edema laríngeo, náuseas, vómitos, retortijones y diarrea. Si la reacción es más intensa se puede llegar a shock, pérdida de conciencia y muerte. Revisando las autopsias de estos pacientes se comprueba como en la mayor parte existe edema laríngeo o bronquial, más raramente hemorragia o edema pulmonar. En muchos pacientes se observan cambios en el sistema cardiovascular y/o SNC con congestión vascular, signos de daño hipóxico e incluso infarto agudo de miocardio.
– Hipersensibilidad tipo III: estas reacciones están mediadas por la formación de inmunocomplejos entre componentes del veneno e inmunoglobulinas que al depositarse en los diferentes tejidos pueden originar tras una o dos semanas de la picadura inflamación y daño tisular en órganos diana con aparición diferida de urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis, etc1.
La aparición de esta sintomatología en profesiones de riesgo (agricultores, apicultores) debe hacernos pensar en la posibilidad de que ésta haya sido producida por picaduras previas, ya que en ocasiones el paciente puede no recordar este hecho como relacionado si no se le pregunta específicamente.
– Hipersensibilidad tipo IV: es mucho menos frecuente; está mediada por células T y se caracteriza por aparición tardía de una reacción local inflamatoria generalmente grave, sobre la zona de la picadura9.
Tratamiento
• Formas locales
En el caso de picadura de abeja, deberá extraerse el aguijón y la vesícula con pinzas o rasurado con maquinilla de afeitar de hoja (nunca eléctrica ya que su vibración puede aumentar la inoculación)10 para evitar la continuación de la entrada del veneno (el saco del abdomen sigue contrayéndose automáticamente aun separado del animal y mantiene la inoculación).
Deberá aplicarse hielo local10,11 que disminuye el prurito, la inflamación y alivia el dolor. En caso de dolor muy intenso puede realizarse infiltración local con anestésico.
Podrán aplicarse antihistamínicos vía oral o intravenosa dependiendo del grado de reacción. Por ejemplo:
– Terfenadina 120 mg v.o., clemastina 1mg v.o., etc.
– Dexclorfeniramina (Polaramine®) de 5 a 10 mg i.v.
– Dependiendo de cada caso deberá valorarse la aplicación de corticoides v.o. (prednisona 50-100 mg, según peso) o en forma tópica para disminuir la inflamación.
• Reacciones anafilácticas o tóxicas
El tratamiento dependerá como es lógico de la gravedad del cuadro aunque dada la potencial gravedad y rapidez de instauración es prioritaria la actuación inmediata. En estos casos, la eliminación de los aguijones y las vesículas queda en segundo término, siendo prioritario el inicio, cuanto antes, de las medidas generales.
• En caso de hipotensión grave o shock: adrenalina de 0,3-0,5 mg s.c. (con masaje local para mejorar la absorción) o i.m.11 en adultos, y de 0,001 mg/Kg de peso hasta un máximo de 0,3 mg en niños12. Las dosis podrán repetirse a los diez o quince minutos según la evolución. En casos severos puede utilizarse una ampolla de adrenalina (1 mg) i.v. diluida en 9 cc de suero fisiológico administrado en bolus repetidos de 2-3 ml equivalentes a 0,2-0,3 mg.
Canulación de vía periférica y fluidoterapia enérgica con suero fisiológico o expansores del plasma: almidones (Hemohes®) o gelatinas (Gelafundina®).
Administración de antihistamínicos por vía endovenosa dexclorfeniramina (Polaramine®), 5 a 10 mg i.v.
Administración endovenosa de corticoides:
– 6 metil-prednisolona- (Urbasón® o Solu-Moderín®) (1-2 mg/Kg).
– hidrocortisona (Actocortina®) (10 mg/Kg).
• En caso de broncoespasmo severo se administrará adrenalina 0,3-0,5 mg s.c. (en numerosas publicaciones americanas se contempla el empleo de adrenalina en aereosol mucho menos utilizada en Europa).
Aerosoles de ß2: salbutamol (Ventolín®) 2 ml de solución para nebulización durante tres minutos o terbutalina (Terbasmín®). En casos severos puede utilizarse Ventolin® i.v.
Puede ser útil en situaciones de escasa respuesta añadir aminofilina endovenosa (Eufilina®) 5,4 mg/kg diluido en 100 cc de suero fisiológico a pasar en quince a veinte minutos y posteriormente mantener perfusión a una dosis de 0,4 mg/Kg/hora.
Corticoides i.v. a dosis anteriormente mencionadas.
Asimismo, será necesario mantenimiento de vía aérea con oxigenoterapia e intubación, si fuera preciso.
• En caso de laringoespasmo: adrenalina y corticoides a dosis mencionadas habituales. Oxigenoterapia y valoración de cricotiroidotomía en caso necesario.
Medidas preventivas
• Generales
Se utilizarán fundamentalmente en personas sensibilizadas:
– No caminar descalzo por el césped.
– Evitar trabajos de jardinería.
– Evitar colores vivos en los vestidos o uso de perfumes.
– Utilizar ropa de manga larga al salir al campo.
– Eliminar nidos o colmenas cercanas a las zonas habitadas (a realizar por otras personas).
– No agitarse o ponerse nervioso al ver abejas o avispas, ya que parece que les excita y las atrae.
– Llevar consigo siempre equipo de administración con adrenalina (Adreject®).
• Profilaxis específica
En las personas que han presentado reacciones generalizadas graves, se aconseja la desensibilización paulatina con veneno de himenóptero (se realiza con una mezcla de venenos, ya que puede haber reacciones cruzadas). Con ello se consiguen desensibilizaciones entre el 98-99%, tras tres años de tratamiento, con dosis de mantenimiento de 100 µg, cada cuatro/seis semanas13. Dado que la administración de las dosis desensibilizantes no está exenta de riesgos y que sólo el 60% de los pacientes que han presentado reacciones severas van a desarrollar anafilaxia frente a nuevas picaduras, la indicación de su administración deberá hacerse por un alergólogo tras valoración de cada caso concreto y siempre con control médico exhaustivo. De forma general, únicamente está indicada en aquellos pacientes que han presentado reacciones anafilácticas o urticaria generalizada y presentan cutirreacción positiva.
No obstante, con objeto de evitar errores de diagnóstico, actualmente se propugna la determinación de pruebas serológicas complementarias IgE específicas antiveneno para aquellos pacientes que con clínica sistémica franca presentan resultados negativos en la cutirreacción dada la posibilidad de falsos negativos probablemente por disminución paulatina de las concentraciones de algunos alérgenos en los preparados comercializados14.
– Hipersensibilidad tipo I: reacción anafiláctica. En individuos previamente sensibilizados, la nueva picadura de un himenóptero va a originar reconocimiento del antígeno por parte de los linfocitos B con producción de Ig E específica y degranulación de mastocitos y basófilos. Esta degranulación produce liberación de histamina, SRS-A, (sustancia de anafilaxia de reacción lenta), ECF-A (factor quimiotáctico de los eosinófilos) y otros mediadores inflamatorios, con la consiguiente puesta en marcha de una reacción de hipersensibilidad en mayor o menor grado.
La mayor parte de las reacciones se producen tras los primeros quince minutos de la picadura presentando la máxima mortalidad en la primera hora7. Se calcula que en España este tipo de reacciones tiene una mortalidad de 0,08 fallecimientos por millón de habitantes y año8.
No hay una correlación entre el número de picaduras y la magnitud de la reacción (ésta va a depender del grado de sensibilización previo), por lo que una sola picadura puede resultar mortal.
La clínica comienza con prurito ocular y palmo plantar, enrojecimiento facial y urticaria generalizada o angioedema en las formas leves. Al cabo de unos minutos puede originarse aparición de tos seca y disnea por broncoespasmo y/o estridor por edema laríngeo, náuseas, vómitos, retortijones y diarrea. Si la reacción es más intensa se puede llegar a shock, pérdida de conciencia y muerte. Revisando las autopsias de estos pacientes se comprueba como en la mayor parte existe edema laríngeo o bronquial, más raramente hemorragia o edema pulmonar. En muchos pacientes se observan cambios en el sistema cardiovascular y/o SNC con congestión vascular, signos de daño hipóxico e incluso infarto agudo de miocardio.
– Hipersensibilidad tipo III: estas reacciones están mediadas por la formación de inmunocomplejos entre componentes del veneno e inmunoglobulinas que al depositarse en los diferentes tejidos pueden originar tras una o dos semanas de la picadura inflamación y daño tisular en órganos diana con aparición diferida de urticaria, artralgias, fiebre, glomerulonefritis, vasculitis, etc1.
La aparición de esta sintomatología en profesiones de riesgo (agricultores, apicultores) debe hacernos pensar en la posibilidad de que ésta haya sido producida por picaduras previas, ya que en ocasiones el paciente puede no recordar este hecho como relacionado si no se le pregunta específicamente.
– Hipersensibilidad tipo IV: es mucho menos frecuente; está mediada por células T y se caracteriza por aparición tardía de una reacción local inflamatoria generalmente grave, sobre la zona de la picadura9.
Tratamiento
• Formas locales
En el caso de picadura de abeja, deberá extraerse el aguijón y la vesícula con pinzas o rasurado con maquinilla de afeitar de hoja (nunca eléctrica ya que su vibración puede aumentar la inoculación)10 para evitar la continuación de la entrada del veneno (el saco del abdomen sigue contrayéndose automáticamente aun separado del animal y mantiene la inoculación).
Deberá aplicarse hielo local10,11 que disminuye el prurito, la inflamación y alivia el dolor. En caso de dolor muy intenso puede realizarse infiltración local con anestésico.
Podrán aplicarse antihistamínicos vía oral o intravenosa dependiendo del grado de reacción. Por ejemplo:
– Terfenadina 120 mg v.o., clemastina 1mg v.o., etc.
– Dexclorfeniramina (Polaramine®) de 5 a 10 mg i.v.
– Dependiendo de cada caso deberá valorarse la aplicación de corticoides v.o. (prednisona 50-100 mg, según peso) o en forma tópica para disminuir la inflamación.
• Reacciones anafilácticas o tóxicas
El tratamiento dependerá como es lógico de la gravedad del cuadro aunque dada la potencial gravedad y rapidez de instauración es prioritaria la actuación inmediata. En estos casos, la eliminación de los aguijones y las vesículas queda en segundo término, siendo prioritario el inicio, cuanto antes, de las medidas generales.
• En caso de hipotensión grave o shock: adrenalina de 0,3-0,5 mg s.c. (con masaje local para mejorar la absorción) o i.m.11 en adultos, y de 0,001 mg/Kg de peso hasta un máximo de 0,3 mg en niños12. Las dosis podrán repetirse a los diez o quince minutos según la evolución. En casos severos puede utilizarse una ampolla de adrenalina (1 mg) i.v. diluida en 9 cc de suero fisiológico administrado en bolus repetidos de 2-3 ml equivalentes a 0,2-0,3 mg.
Canulación de vía periférica y fluidoterapia enérgica con suero fisiológico o expansores del plasma: almidones (Hemohes®) o gelatinas (Gelafundina®).
Administración de antihistamínicos por vía endovenosa dexclorfeniramina (Polaramine®), 5 a 10 mg i.v.
Administración endovenosa de corticoides:
– 6 metil-prednisolona- (Urbasón® o Solu-Moderín®) (1-2 mg/Kg).
– hidrocortisona (Actocortina®) (10 mg/Kg).
• En caso de broncoespasmo severo se administrará adrenalina 0,3-0,5 mg s.c. (en numerosas publicaciones americanas se contempla el empleo de adrenalina en aereosol mucho menos utilizada en Europa).
Aerosoles de ß2: salbutamol (Ventolín®) 2 ml de solución para nebulización durante tres minutos o terbutalina (Terbasmín®). En casos severos puede utilizarse Ventolin® i.v.
Puede ser útil en situaciones de escasa respuesta añadir aminofilina endovenosa (Eufilina®) 5,4 mg/kg diluido en 100 cc de suero fisiológico a pasar en quince a veinte minutos y posteriormente mantener perfusión a una dosis de 0,4 mg/Kg/hora.
Corticoides i.v. a dosis anteriormente mencionadas.
Asimismo, será necesario mantenimiento de vía aérea con oxigenoterapia e intubación, si fuera preciso.
• En caso de laringoespasmo: adrenalina y corticoides a dosis mencionadas habituales. Oxigenoterapia y valoración de cricotiroidotomía en caso necesario.
Medidas preventivas
• Generales
Se utilizarán fundamentalmente en personas sensibilizadas:
– No caminar descalzo por el césped.
– Evitar trabajos de jardinería.
– Evitar colores vivos en los vestidos o uso de perfumes.
– Utilizar ropa de manga larga al salir al campo.
– Eliminar nidos o colmenas cercanas a las zonas habitadas (a realizar por otras personas).
– No agitarse o ponerse nervioso al ver abejas o avispas, ya que parece que les excita y las atrae.
– Llevar consigo siempre equipo de administración con adrenalina (Adreject®).
• Profilaxis específica
En las personas que han presentado reacciones generalizadas graves, se aconseja la desensibilización paulatina con veneno de himenóptero (se realiza con una mezcla de venenos, ya que puede haber reacciones cruzadas). Con ello se consiguen desensibilizaciones entre el 98-99%, tras tres años de tratamiento, con dosis de mantenimiento de 100 µg, cada cuatro/seis semanas13. Dado que la administración de las dosis desensibilizantes no está exenta de riesgos y que sólo el 60% de los pacientes que han presentado reacciones severas van a desarrollar anafilaxia frente a nuevas picaduras, la indicación de su administración deberá hacerse por un alergólogo tras valoración de cada caso concreto y siempre con control médico exhaustivo. De forma general, únicamente está indicada en aquellos pacientes que han presentado reacciones anafilácticas o urticaria generalizada y presentan cutirreacción positiva.
No obstante, con objeto de evitar errores de diagnóstico, actualmente se propugna la determinación de pruebas serológicas complementarias IgE específicas antiveneno para aquellos pacientes que con clínica sistémica franca presentan resultados negativos en la cutirreacción dada la posibilidad de falsos negativos probablemente por disminución paulatina de las concentraciones de algunos alérgenos en los preparados comercializados14.
Arácnidos
Escorpiones
Los escorpiones o alacranes, animales ponzoñosos temidos desde la antigüedad, son unos arácnidos muy peligrosos para el hombre. Su picadura origina varias decenas de millares de fallecimientos por año en el mundo, ocasionando en algunas regiones (Méjico, India, Magreb,...) (Fig. 5) verdaderos problemas de salud pública15.
Escorpiones
Los escorpiones o alacranes, animales ponzoñosos temidos desde la antigüedad, son unos arácnidos muy peligrosos para el hombre. Su picadura origina varias decenas de millares de fallecimientos por año en el mundo, ocasionando en algunas regiones (Méjico, India, Magreb,...) (Fig. 5) verdaderos problemas de salud pública15.
Los sueros antiofídicos son el tratamiento específico para este tipo de lesiones y se ha obtenido básicamente a partir de la inmunización de caballos con dosis crecientes de venenos de serpientes. Pueden ser mono o polivalentes dependiendo del número de especies de serpientes empleadas. Para Europa ha sido producido un suero polivalente purificado, (Pasteur Ipser Europe del Institute Pasteur) con dosis crecientes de venenos provenientes de V. aspis, V. berus, V. ammodytes. Es específico por tanto para la Vípera aspis, presente en la Península Ibérica, pero por su semejanza antigénica también está indicado en el caso de las mordeduras de las otras víboras. Su empleo puede originar en el receptor reacciones de hipersensibilidad, con grave peligro de muerte60. De cualquier forma recomiendan aplicar el método de BESREDKA descrito en el prospecto y que consiste en la administración de dosis progresivas, con períodos de observación (0,1 ml de suero por vía subcutánea seguida de una pausa de 15 minutos y posteriormente 0,25 ml por la misma vía y otros 15 minutos de espera). En ausencia de reacciones se inyectará el resto (4,65 ml) por vía venosa, disuelta en 500 ml de suero fisiológico en 4 horas. Debe analizarse por tanto su utilización en cada caso concreto en función de la gravedad de la sintomatología y considerar siempre el peligro potencial de anafilaxia.
La boca de las serpientes está muy infectada, por lo que al riesgo del veneno se asocia el peligro de infección de la herida. La presencia de Clostridium tetani en la boca de los ofidios justifica la vacunación antitetánica. Otros gérmenes frecuentes son Clostridium perfringens, E. coli, Pseudomonas, Salmonella, Bacteroides frágilis, Streptococcus, Fusobacterium, etcétera56. El tratamiento antibiótico se hace por tanto imprescindible. Además antiinflamatorios, antieméticos, analgésicos, cardiotónicos, anticoagulantes y otros fármacos, deberán administrarse cuando la sintomatología particular de cada caso lo requiera58.
Desde el punto de vista quirúrgico sólo la extracción de colmillos incrustados, la fasciotomía, la eliminación de tejidos necróticos o la cirugía reconstructora podrían ser indicaciones.
Aunque la morbilidad en Navarra es baja, la prevención y tratamiento de las mordeduras de serpientes deberán estar sujetas a medidas de control y seguimiento.
La boca de las serpientes está muy infectada, por lo que al riesgo del veneno se asocia el peligro de infección de la herida. La presencia de Clostridium tetani en la boca de los ofidios justifica la vacunación antitetánica. Otros gérmenes frecuentes son Clostridium perfringens, E. coli, Pseudomonas, Salmonella, Bacteroides frágilis, Streptococcus, Fusobacterium, etcétera56. El tratamiento antibiótico se hace por tanto imprescindible. Además antiinflamatorios, antieméticos, analgésicos, cardiotónicos, anticoagulantes y otros fármacos, deberán administrarse cuando la sintomatología particular de cada caso lo requiera58.
Desde el punto de vista quirúrgico sólo la extracción de colmillos incrustados, la fasciotomía, la eliminación de tejidos necróticos o la cirugía reconstructora podrían ser indicaciones.
Aunque la morbilidad en Navarra es baja, la prevención y tratamiento de las mordeduras de serpientes deberán estar sujetas a medidas de control y seguimiento.
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